回答记者提问 |山东省患者人均住院费用和人均自付费用逐年下降。
今天上午，山东省人民政府新闻办公室举行主题为“高质量完成“十四五””的系列新闻发布会，邀请省医保办主要同志介绍“十四五”期间山东省医保制度深化改革情况并回答记者提问。中国新闻记者：“十四五”期间，我们经历了健康保险领域的变化。它使看医生变得更便宜、更方便。请介绍一下山东省为实现这一目标做了哪些具体努力。孟冬：“十四五”期间，山东省加快推进以基本医疗保险为基础、大病保险为补充的多层次医疗保障体系，构建了一张以基本医疗保险为支柱、以大病保险为补充的多维安全网。以大病保险为补充，切实保障参保人员的健康权益，提高群众参保的受益感。首先，积极推动职工医保本地化。 2023年10月，山东省启动职工基本医疗保险省级协调工作。省医保办会同有关部门发布了一系列配套文件，规范和统一全省职工医保政策，逐步缩小地区差异，建立医保待遇动态调整机制，提高医保制度的公平性、平衡性和可及性。目前，全省用人单位已规范统一职工医保缴费标准，职工医保门诊、住院报销政策也已全面落实。基本统一。二是不断提高医疗保险报销水平。住院费用占国民医疗支出的“大头”，也是医保基金支出的主要方向。目前，参保居民和被保险人在住院保险范围内获得约 70% 和超过 80% 的药物和用品报销。门诊慢特病保障制度不断完善，将恶性肿瘤门诊治疗、肾透析等门诊维持治疗周期长、医疗费用较高的81种慢性病统一纳入门诊慢特病保障范围，并参照住院报销制度进行承保，减轻了门诊高额医疗费用的患者负担。同时，我们还有完善的门诊治疗收费制度。参保居民还因头痛、发烧、感冒发烧、腹泻等常见病、多发病而产生的常规门诊费用可获得报销福利。例如，城乡投保人可在此范围内报销普通门诊费用的65%。城乡居民被诊断患有高血压、糖尿病后购买降压、降糖药物还可享受75%的特殊退费优惠。三是完善大病保险和医疗支持政策。居民大病保险最低缴费标准已统一，分段报销比例达到60%以上，一个医疗年报销上限为40万元。特困人员、低保人员、返贫人员、生活费边缘家庭、接受监测帮扶以避免返乡人员等困难群众脱贫人员的居民医保自付费用和医疗费用可得到部分补贴，每年补贴限额提高到5万元以上。 “十四五”期间，医疗救助受益人累计就医4292万人次，缴纳医保基金金额超过544亿元。四是继续完善产科医疗费用报销政策。参加居民医保的居民生育第二个、第三个孩子的，医保支付的生育医疗费用分别增加到1500元和3000元以上。员工住院规定范围内的医疗费用由医院承担。保险索赔将全额支付。去年4月1日起，已纳入11项符合规定的辅助生殖技术服务完成医保缴费，医保基金已发放3亿多元。五是创新推动个性化商业健康保险发展。 2021年底前，全国各城市对所有参加居民医保的职工和居民推出城镇个人商业健康保险。员工保险可以使用个人健康保险账户的资金或通过家庭互助保险购买。基本医保报销后的高额自付费用以及部分未报销的药品费用也得到保障，进一步减轻了高额医疗费用的负担。 “十四五”期间，全省累计参保人数达到5028.8万人，保险理赔人数达到83.85万件，赔付金额达到39.1亿元。凤凰网记者：近年来，村医保工作站开展了医保服务。可以您介绍一下山东省医保服务网络如何打通基层“最后一公里”？李波：“十四五”期间，省医保部门充分利用乡镇（街道）村（社区）党群服务中心、定点医疗机构、商业保险机构和银行服务柜台，大力推进基层医保工作站（点）建设，努力让群众就近享受到医保服务。首先，服务网络仍然狭窄、密集。目前，3.5万个基层医保工作站（点）遍布各省，形成了以省、市、地医保办为主体，基层医保工作站（点）和基层医疗卫生机构为补充的“一体两翼”医保服务新格局。健康保险将由“柜台”拓展到“门口”，让基层群众就近办事更加方便。二是解决的问题更加明确、具体。整理了全省基本医疗保险服务清单，明确了应答内容、应答方式、办理时限等要求。支持基层医保工作站（点）自愿办理。我们在基层可以处理居民普通保险登记、保险信息变更登记、保险信息查询、外部医疗请求等12大类33个公共健康保险服务小目。请注意，由于工作站（基地）类型不同，各自提供的健康保险服务并不完全相同。医保工作站（点）可办理的事项详见基本医保清单。在网站（站）和健康保险小程序电子地图上公布的健康保险服务项目。三是服务质量和效率不断优化和提高。 2024年，全省推出基本健康保险服务平台和基本健康保险服务地图，基本健康保险工作站（点）纳入平台管理。总共处理了超过300万笔在线业务。推动“15分钟医保服务圈”建设，全力规范服务流程、创新服务方式。市民可通过医保小程序电子地图查询或直接到附近的车站医保工作（点）办理医保服务。医保工作站（点）还提供政策应对、保险支持、申领等服务，让您更轻松地就医。公民需办理健康保险相关手续。四是基层探索取得良好成效。事实上，不同城市已经制定了“上门服务”、“自助服务”、“视频服务”等一系列切实可行的解决方案。服务模式。比如，在青岛市，医保管理服务速度和温度进一步提升。城镇街道医保工作站（点）为残疾人、老弱病残等困难群体提供上门办理服务。泰安市将社保医疗组融入基层治理，抽调7612名“医保管家”入户入户，促成医保签约、帮助识别“两病”并提供支持和代表服务。菏泽市通过可视化视频连线方式，将高频医保管理服务案件受理主体范围扩大至227家，进一步提升医保管理服务高频度。健康保险管理服务效率。 Ohchu Nippo/Ohchu News 记者：您能告诉我健康保险如何支付被保险人的日常治疗费用吗？医保部门采取了哪些措施让医保基金支付更加科学规范？王洪波先生：参保人看病时，医保基金和个人共同支付住院费用。人们只需向医院支付自己的费用，卫生部门的医疗保险和医院定期结算剩下的钱。医保的缴费方式是医保部门与医院协商一致的方式。这主要包括疾病类型、入院日期、人数和特定项目的付款。按照国家有关要求，“十四五”期间，山东省积极深化各项改革，全面深化改革。基于病假工资的综合健康保险支付方式。在努力减轻人民群众医疗负担的同时，更加注重发挥医保待遇的激励、支持、引导作用，努力形成惠及人民、支持发展的改革综合效应。一是坚定推进病种待遇改革，努力实现医保各病种待遇科学化。 2023年，山东省将在全国范围内推行国家医保局按病种付费改革。该项目比原计划提前一年完成。疾病付费是根据疾病的严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗费用的差异将疾病分为类型，并针对每种疾病提供全球价格和支付的系统。通过标准化分组和打包支付方式，医疗服务不同医疗机构之间的医疗费用可以量化比较，不同资源消耗、难度的医疗服务可以精准支付，促进医保支付从被动支付向主动支付转变。由于医保支付方式改革的实施，不会对医疗支付流程和参保人个人健康保险待遇产生影响。但随着医保缴费更加准确地按照实际医疗需求进行，医疗机构的诊疗将更加规范，不合理的费用将会减少，公众的医疗费用负担将会减轻。改革以来，山东省患者平均住院费用和人均个人费用逐年下降。仅 2023 年和 2024 年，该州每名患者的平均住院费用预计将下降 14%同比分别下降 7% 和 7%，患者平均个人费用预计同比分别下降 17.5% 和 10.26%。二是完善按病种付费匹配机制，进一步规范医保支付。除推进按病种付费改革外，还应建立和实施医保数据公开、专题会诊等支持制度，积极推动联合办医。其中，特别协商机制主要针对住院时间长、医疗费用高、使用新药新技术、复杂重大疾病等情况提供合理补偿。例如，接受主动脉夹层手术的患者，如患有多种基础疾病的老年患者，病情复杂且严重，其医疗费用普遍高于全球支付标准dard取决于疾病的类型。这些病例将通过特殊病例协商机制获得额外补偿，以减少医疗机构对治疗或危重、复杂患者的焦虑，确保医疗机构愿意并且有能力治疗他们。 “十四五”以来，山东省通过特例补偿医疗机构共计572.6万元。今年起，各地医保部门将定期向医疗机构公开医保基金运营数据，以便其找准定位、发现问题，帮助优化管理，有效引导医疗机构预期，促进健康规范竞争。三要积极构建多元复合的支付体系，让医保支付更好契合医疗服务特点。积极推进支付领域改革试点门诊治疗方法。青岛、日照等市实行按人头、项目计分的门诊收费改革，有效引导轻症患者接受门诊治疗。东营、烟台两市门诊团体付费改革进展顺利，慢病、特病门诊付费质量和效率得到提升。为了满足康复等长期医院服务的需求，全州范围内实行急性康复住院床位差别付费。积极构建符合中医特色的支付方式，对重大中医疾病按病种进行计费和支付改革，公布省级20大中医疾病，并在全省范围内推广推广。医保基金累计发放226.5万元，惠及99.02万人，促进医保缴费中华中医医疗服务中心。省医保办会同省财政厅、省卫健委制定对符合条件的周边县“六大统一医疗社区”实行医保基金足额缴纳、落实结余资金留存和合理超额费用分担政策、指导不同层次、不同类型医疗机构分工协作、推进分级诊疗等政策。 （大众记者 江茜 摄影 李亚平 崔瀚 策划 陈寿辉）